卫生部


卫生部关于印发《临床路径管理指导原则（试行）》的通知


各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：

　　为指导医疗机构开展临床路径管理工作，规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，我部组织制定了《临床路径管理指导原则（试行）》。现印发给你们，供卫生行政部门和医疗机构在医疗质量管理工作中参照执行。

二〇〇九年十月十三日


临床路径管理指导原则（试行）

第一章 总则

第一条为提高医疗质量，保障医疗安全，指导医疗机构开展临床路径管理工作，制定本指导原则。

第二条各级各类医疗机构应当参照本指导原则实施临床路径管理工作。

第二章临床路径的组织管理

第三条开展临床路径工作的医疗机构应当成立临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组（以下分别简称管理委员会和指导评价小组）。医疗机构可根据实际情况指定本机构医疗质量管理委员会承担指导评价小组的工作。

实施临床路径的临床科室应当成立临床路径实施小组（以下简称实施小组）。

第四条管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员。管理委员会履行以下职责：

（一）制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度；

（二）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；

（三）确定实施临床路径的病种；

（四）审核临床路径文本；

（五）组织临床路径相关的培训工作；

（六）审核临床路径的评价结果与改进措施。

第五条指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责人任成员。指导评价小组履行以下职责：

（一）对临床路径的开发、实施进行技术指导；

（二）制订临床路径的评价指标和评价程序；

（三）对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；

（四）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。

第六条实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。临床路径实施小组履行以下职责：

（一）负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；

（二）负责提出科室临床路径病种选择建议，会同药学、临床检验、影像及财务等部门制订临床路径文本；

（三）结合临床路径实施情况，提出临床路径文本的修订建议；

（四）参与临床路径的实施过程和效果评价与分析，并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

第七条实施小组设立个案管理员，由临床科室具有副高级以上技术职称的医师担任。个案管理员履行以下职责：

（一）负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络；

（二）牵头临床路径文本的起草工作；

（三）指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；

（四）根据临床路径实施情况，定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议，并向实施小组报告。
第三章临床路径的开发与制订

第八条医疗机构一般应当按照以下原则选择实施临床路径的病种：

（一）常见病、多发病；

（二）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少；

（三）结合医疗机构实际，优先考虑卫生行政部门已经制定临床路径推荐参考文本的病种。

第九条临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目。

医嘱类项目应当遵循循证医学原则，同时参考卫生部发布或相关专业学会（协会）和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范，包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。

非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。

第十条医疗机构应当根据本机构实际情况，遵循循证医学原则，确定完成临床路径标准诊疗流程需要的时间，包括总时间和主要诊疗阶段的时间范围。

循证医学的运用应当基于实证依据，缺乏实证依据时应当基于专家（专业团体）共识。制订临床路径的专家应当讨论并评估实证依据的质量和如何运用于关键环节控制。

第十一条临床路径文本一般应当包括医师版临床路径表和患者版临床路径告知单。

（一）医师版临床路径表。

医师版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单，将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来。各医疗机构可根据本机构实际情况，参考附件1制订医师版临床路径表。

（二）患者版临床路径告知单。

患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的表单。各医疗机构可根据本机构实际情况，参考附件2制订患者版临床路径告知单。
第四章临床路径的实施

第十二条实施临床路径的医疗机构应当具备以下条件：

（一）具备以病人为中心的服务标准；

（二）临床路径文本所列诊疗项目的可及性、连续性有保障；

（三）相关科室有良好的流程管理文本和训练；

（四）关键环节具有质控保障；

（五）具备紧急情况处置和紧急情况警告值管理制度能力评估。

第十三条临床路径实施前应当对有关业务科室医务人员进行相关培训，培训内容应当包括：

（一）临床路径基础理论、管理方法和相关制度；

（二）临床路径主要内容、实施方法和评价制度。

第十四条临床路径一般应当按照以下流程实施（流程图见附件3）：

（一）经治医师完成患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；

（二）符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；

（三）相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；

（四）经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；

（五）医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。

第十五条进入临床路径的患者应当满足以下条件：诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。

第十六条进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：

（一）在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；

（二）在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；

（三）发现患者因诊断有误而进入临床路径的；

（四）其他严重影响临床路径实施的情况。

第十七条医疗机构应当设立紧急情况警告值管理制度。警告值是指患者在临床路径实施过程中出现严重异常情况，处于危险边缘的情况，应当迅速给予患者有效的干预措施和治疗。

第十八条临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理应当遵循以下步骤：

（一）记录。

医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。

（二）分析。

经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。

（三）报告。

经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。

（四）讨论。

对于较普通的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。
第五章临床路径评价与改进

第十九条实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。

第二十条医疗机构应当开展临床路径实施的过程和效果评价。

第二十一条临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。

第二十二条手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。

第二十三条非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。

第二十四条医疗机构应当加强临床路径管理与医疗机构信息系统的衔接。

第六章 附则

第二十五条各省级卫生行政部门可根据本指导原则，结合当地实际情况制订实施细则。

第二十六条本指导原则由卫生部负责解释。

第二十七条本指导原则自发布之日起施行。

附件：1. 医师版临床路径表.doc(略)

2. 患者版临床路径告知单.doc(略)

3. 临床路径实施流程图.doc(略)




国家广播电影电视总局


电影制片单位电影艺术档案管理办法
1998年6月15日，国家广播电影电视总局


第一章 总 则
第一条 为了加强电影制片单位电影艺术档案的科学管理，完整地收集和保存电影艺术档案，更好地为电影创作、生产、教学和研究服务，根据《中华人民共和国档案法》和《电影艺术档案管理规定》（广播电影电视部、国家档案局第13号令），制定本办法。
第二条 电影制片单位的电影艺术档案，包括电影创作、生产（含合作摄制）过程中形成的具有保存价值的文字、图片、声带（磁带）、影片素材和标准拷贝。
第三条 电影艺术档案是电影创作、生产活动的真实记录，是进行电影创作、生产、教学、研究、交流等活动的依据和必要条件，也是国家档案的重要组成部分。各电影制片单位有收集、保管、上缴电影艺术档案的义务。
第四条 各电影制片单位的电影艺术档案管理工作，应贯彻“统一领导、分级管理和专人负责”的原则，维护档案的完整与安全，便于电影创作、生产等各项工作的利用。

第二章 管理体制和任务
第五条 各电影制片单位应建立专门档案机构或配备档案工作人员管理电影艺术档案，应有一名领导分管电影艺术档案工作。
第六条 电影艺术档案机构和档案工作人员的基本任务是：
（一）贯彻执行国家和上级主管部门关于档案工作的法律、法规和其它规章制度，制定本单位电影艺术档案工作的管理制度；
（二）负责电影艺术档案的收集、整理、保管、鉴定和统计工作；
（三）开展电影艺术档案的编研工作，积极提供档案为电影创作、生产和各项工作服务；
（四）负责向国家电影档案馆送缴电影艺术档案的工作。
第七条 电影艺术档案工作是各电影制片单位全部档案工作的主体部分，受本单位办公室和上级主管机关档案工作部门的业务指导、监督、检查，同时接受档案行政管理部门的监督、检查。
第八条 电影艺术档案工作人员属于档案专业技术人员，应按《档案专业人员职务试行条例》（职改字〔1986〕第39号）及有关规定，评定专业技术职务。
电影艺术档案工作人员应保持相对稳定。

第三章 电影艺术档案的构成
第九条 电影艺术档案由文字、图片、影片、声带（磁带）四种载体形式构成。
第十条 文字类包括：
（一）文学剧本、分镜头剧本；
（二）完成台本、译制片台本、译制片原文台本；
（三）导演阐述、主创人员创作设想；
（四）生产命令和有关摄制决定；
（五）演职员表、主创人员简历；
（六）字幕表、解说词；
（七）音乐总谱、插曲、歌词；
（八）场景表；
（九）摄制工作日志（日报）；
（十）摄制工作总结、主创人员艺术创作总结；
（十一）本单位领导和上级机关对剧本和影片的审查意见和决定；
（十二）送审报告单、影片通过令、公映许可证；
（十三）影片获奖证书（包括奖杯）；
（十四）其它有价值的文字材料。
第十一条 图片类包括：
（一）美术设计图（服装、化妆、道具、动画等）、场景气氛图；
（二）影片剧照、工作照、外景照；
（三）演员标准照、定妆照、形象设计照；
（四）影片海报、宣传画、说明书；
（五）影片参加电影节和有关活动的照片；
（六）其他与影片有关的宣传品和照片。
第十二条 影片类包括：
（一）全新原底标准拷贝；
（二）留厂拷贝；
（三）画原底、画翻正、画翻底；
（四）片头、片尾、唱词等各类字幕原底，片头、片尾衬景原底；
（五）十格小底片；
（六）光号卡或光号软盘；
（七）有价值的资料镜头。
第十三条 声带（磁带）类包括：
（一）混合光学声底；
（二）终录磁底；
（三）国际素材（国际声带）；
（四）其它有价值的声音资料。
第十四条 主要创作人员艺术档案是本单位全部电影艺术档案的组成部分，各电影制片单位应建立主创人员个人艺术档案。
主创人员个人艺术档案包括：
（一）个人简历；
（二）艺术活动经历；
（三）有关主创人员艺术实践的文字、图片和其它形式的记录；
（四）其它有价值的材料。
第十五条 各电影制片单位制作的影片录像带可作为电影艺术档案保存。

第四章 电影艺术档案的收集、整理
第十六条 各电影制片单位应制定切实可行的档案收集制度，内设的创作、生产、宣传发行、洗印、录音等形成艺术档案的部门应把电影艺术档案的形成、收集、整理和归档工作纳入本部门的工作范围，并建立、健全岗位责任制，指定专人负责，定期或随时向电影艺术档案机构归档。
第十七条 摄制组的文字、图片等艺术材料由制片负责人负责管理。制片负责人应指定专人收集，并在摄制任务完成后将属于电影艺术档案内容的材料及时送缴本单位电影艺术档案机构归档。
第十八条 电影艺术档案机构或档案工作人员应根据电影创作、生产的规律和本单位电影艺术档案的实际情况，主动、及时地做好收集工作。
第十九条 电影艺术档案采用载体形式——出品年度——影片的分类方法。以一部影片为单位，将各种载体形式的电影艺术材料分别整理，保持有机联系和齐全、完整，使之系统化，并按年度顺序排列。
（一）文字材料立卷时，应根据不同的内容和特征，组成若干个案卷（或保管单位），填写卷内目录和案卷封面。
（二）图片以盒或册为保管单位。洗印的照片应统一规格，底片与照片要配套，编号要一致，并有准确的文字说明。剧照应是能够反映该影片主题和情节的具有典型性的照片，每部影片留存剧照不少于2套，每套（不同内容的剧照）不少于40张。
（三）影片、声带、音像带等装入盒内后，应填写标签、卡片和有关说明。
第二十条 主创人员个人艺术档案应以个人为单位，组成一个或若干个保管单位（可用复制件存档），填写卷内目录、案卷封面和有关说明。
第二十一条 为了确保电影艺术档案的齐全、完整，任何部门和个人都不得私自保存、带走和销毁应归档的电影艺术材料。

第五章 电影艺术档案的管理
第二十二条 各电影制片单位应将电影艺术档案管理工作经费支出列入各单位的预算之中。
摄制组的摄制预算（或制片成本）应包括电影艺术档案的各类载体材料的费用支出。
第二十三条 电影艺术档案由于载体形式的不同，对保管条件有不同的需求，各电影制片单位可在“集中统一管理”原则指导下，采取档案实体分库保管、档案工作归口电影艺术档案机构管理的方法。
第二十四条 各电影制片单位要积极改善电影艺术档案的保管条件，提供专门库房并配置必要的防火、防光、防高温、防尘、防虫、防潮、防盗、防有害气体等设施。库房应保持清洁、整齐。要求：
（一）保存文字材料的库房，温度应在14－24℃之间，相对湿度保持在45－60％之间；
（二）照片库房的温度应在15－25℃之间，相对湿度保持在55－60％之间；
（三）影片库要求恒温，温度要保持在19－21℃之间，相对湿度保持在60－65％之间；
（四）保存磁性材料的库房，温度应在18－24℃之间，相对湿度保持在40－60％之间，要避开30奥斯特以上的磁场。
第二十五条 各电影制片单位应为电影艺术档案机构配置必需的档案装具和设备，逐步采用先进技术和手段，实现电影艺术档案管理现代化。
第二十六条 各电影制片单位的档案工作人员要定期对电影艺术档案的保管情况进行检查，发现问题，及时处理。
要做好库房温、湿度以及酸度的监测记录。

第六章 电影艺术档案的利用、统计和移交
第二十七条 各单位的电影艺术档案机构或工作人员，要制定电影艺术档案的借阅制度，并根据工作需要，编制必要的目录、索引等检索工具，编辑各种汇编和参考资料，积极、主动地提供电影艺术档案为电影创作、生产和各项工作服务。
第二十八条 利用电影艺术档案，应严格履行借阅归还登记手续，并做好电影艺术档案利用效果反馈记录。
第二十九条 各单位的电影艺术档案机构或工作人员，应做好电影艺术档案的统计工作，对各种电影艺术档案的收集、移出、鉴定、类别、保管、利用等情况进行记载和统计，统计数字必须真实、准确，并按规定向有关部门呈报统计材料。
第三十条 各电影制片单位应按照《电影艺术档案管理规定》和《影片素材档案管理办法》〔电字（94）第372号〕的要求，向国家电影档案馆送缴电影艺术档案，档案齐备后，审查通过的影片方可发放《电影片公映许可证》。

第七章 奖 惩
第三十一条 对在电影艺术档案的收集、整理、保管和提供利用等工作中成绩显著或做出重要贡献的部门和个人，各电影制片单位以及上级部门应给予表彰和奖励。
第三十二条 电影制片单位内部形成电影艺术档案的部门和摄制组未及时将电影艺术材料收集齐全、按时归档的，电影制片单位应对该部门负责人和制片负责人通报批评并扣发酬金或奖金。
第三十三条 由于管理不当，造成电影艺术档案被损坏、丢失和被擅自销毁的，电影制片单位应给予该部门负责人和直接责任人行政处分并责令赔偿损失。

第八章 附 则
第三十四条 各电影制片单位可依据本办法的规定，结合实际情况，制订具体的实施办法。
第三十五条 本办法适用于我国境内的各类电影制片单位。
第三十六条 本办法由国家广播电影电视总局负责解释。
第三十七条 本办法自发布之日起施行。