水利部


水利前期工作项目计划管理办法


颁布日期：1994.12.07



水利前期工作项目计划管理办法
（1994年12月7日水利部水规计[1994]544号通知发布）
第一章 总 则
第一条 为了完善和规范水利前期工作项目计划的管理，集中各种资金加快水
利前期工作，提高水利前期工作质量和经费投入效益，搞好水利前期工作项目储备
，依据国家计委、财政部的有关文件精神，结合当前进一步深化水利投资计划体制
改革的要求，特制订本管理办法。
第二条 本办法适用于由部直属勘测设计单位承担的水利部安排各阶段前期工
作经费的各类前期工作项目。
第二章 水利前期工作项目的分类
第三条 按水利前期工作项目的经费来源以及工程项目的属性，分为直属项目
、地方项目、集资项目、部内单位项目、专项、其他项目，并划分为规划、项目建
议书（预可研）、可研、初设、其他、专项六大类。
第四条 部直属项目指由各流域机构、部直属勘测设计单位承担的大江大河大
湖治理、江河开发利用、跨地区、跨流域调水、优化分配水资源骨干工程的各阶段
前期工作。
地方项目指地方根据本地区水利发展规划开展的各阶段水利前期工作项目。
部内单位项目是指由部内各有关业务司局根据本专业规划工作需要，经批准后
，组织有关单位进行的政策法规研究、标准化及规程规范编制、行业发展规划等前
期工作项目。
专项项目是指由水利部与有关部委共同承担，并由国家专项安排的，涉及国家
经济发展宏观布局、资源优化配置等水利前期工作项目。其主项目是指基础性资料
、业务建设等。
第三章 水利前期工作项目的管理和立项程序
第五条 对水利前期工作项目，需申报《水利前期工作勘测设计（规划）项目
任务书》，经审查批准后方可开展工作。
第六条 各勘测设计单位应根据国民经济发展规划和水利发展规划要求，在编
制前期工作五年计划基础上，按有关要求编制《水利前期工作勘测设计（规划）项
目任务书》，经所在单位的主管领导批准后，报水规总院和规划计划司。拟在下一
年度安排前期工作经费的项目，一般应在本年度6月底前上报。上级主管部门在收到
任务书后，一般应在3个月内提出审查意见。在经审查批准后，方可开展该项目的勘
测设计工作。
第七条 编报《水利前期工作勘测设计（规划）项目任务书》的主要内容包括
：上阶段主要工作结论及审查意见，主要工作特性、立项的依据和理由、勘测设计
和科研试验大纲、综合利用要求、外协关系、阶段总工作量及经费、勘测设计工作
总进度（包括中间阶段主要成果及进度）等。
第八条 部直属项目及集资项目在满足上述条件的情况下，涉及跨流域、跨省
、跨部门的前期工作项目，由承担工作单位先行协调有关方面的关系和意见（必要
时由主管部门协调），并附有相应的意见，与项目任务书一并报部。
第九条 集资项目的经费安排原则上以地方经费为主，由集资各方共同承担。
各直属勘测设计单位在安排此类项目时，一般应是上一阶段的前期工作（包括规划
）已落实和可在近期开工建设的项目，并主要安排水电、供水项目，以及老少边穷
地区水利前期工作项目。在具有经部批准同意的下列附件时，可由项目业主牵头，
组织出资各方签订集资协议及有关合同：
1.地方委托部直属勘测设计单位承担该项目的委托书；
2.核定项目前期工作总经费，签订经费分担意向性协议；
3.回收前期工作经费协议；
4.勘测设计任务书。
第十条 部内单位项目实行由业务司局归口领导，并按规定编报项目工作任务
书，经批准后执行。
第十一条 规划项目的立项应有规划查勘报告；可行性研究项目的立项一般应
有审批的该河流域规划报告、项目建议书；初步设计项目的立项一般应有审批的可
行性研究报告。在上报各类《水利前期工作勘测设计（规划）项目任务书》时，应
按该项目的特点及规程规范的要求抓好制约建设立项的主要问题，保证勘测设计产
品的质量。
第十二条 一个流域内的规划项目，一般应在批准的大流域规划的前提下，由
流域机构根据本流域的特点，明确开展下一步规划工作的重点，排出规划工作的顺
序，明确工作内容、深度范围、规划完成时间等。带有研究性和收集资料性的工作
，应按其他类项目安排。
第十三条 对于一些开发目标单一，涉及矛盾较少的中小型水利前期工作项目
，可由承担勘测设计工作的单位提出报告，经批准后，可将其可研及初设两个阶段
合并工作。
第十四条 对于其他类水利前期工作项目，由项目承担单位编报立项报告。经
审查批准后，专项安排。
一些应在各阶段各项目内安排的其他类基础资料工作应在各项目中统一安排。
第十五条 水利前期工作项目的执行单价管理，在勘测设计单位走向市场部分
，按收费标准执行。部下达前期工作项目，考虑市场物价变化的影响，每年执行单
价由水规总院商规划计划司确定。
第十六条 对承担的地方项目和集资项目应按现行收费标准核定项目的工作费
用。部承担的经费按部考虑市场物价变化等因素确定的当年单价执行。二者差价作
为勘测设计单位对该项目的超前投入或集资。在该项目开工后，按工程概算核定的
数额，由项目业主单位按集资协议返回勘测设计单位，或由勘测设计单位作为工程
的投资，享有相应的权益。
第十七条 当若干单位共同承担一项目时，应由部明确总负责单位。在项目立
项前，须有各单位分工协议。各参与工作单位应与总负责单位协调工作，并将工作
成果交总负责单位，其成果报告产品质量由总负责单位负责。
第十八条 以部为主安排前期工作经费的项目，由部选择确定项目承担单位。
第四章 部属水利前期工作项目经费来源和计划安排原则
第十九条 部属水利前期工作项目经费来源主要有：（1）从每年国家下达水利
部的国家预算内非经营性基本建设投资中安排经费；（2）水利部直属事业经费；（
3）从基建投资回收的前期经费及水利前期工作基金；（4）其他经费。
前期工作项目在完成立项所必备的程序后，方可申请使用部属水利前期工作经
费。
第二十条 为了保证水利前期工作项目储备的需要，在水利前期工作经费安排
上，水利事业前期费一般用于规划、其他两大类以及基础资料的收集工作所需。水
利基建前期费一般用于可研、初设以及重要规划的补助。
第二十一条 开展水利前期工作应按“分级负责”的原则，充分发挥中央、地
方及各部门的积极性，共同搞好水利前期工作。部属水利前期工作经费主要用于第
二章第四条所述的部直属项目的前期工作。
第二十二条 工程的主要效益在一省之内，但为流域性治理规划中的大型骨干
工程的地方项目，其可研、初设，可申请使用部属水利前期工作经费，此类项目一
般由部直属勘测设计单位、流域机构与地方共同开展前期工作。由部直属勘测设计
单位、流域机构承担前期工作的集资项目，部承担的经费应控制在总经费的30％～
50％。
第二十三条 对老少边穷地区的水利前期工作，在工作经费上要予以适当照顾
。经费主要用于该地区的国际河流、边界河流治理、内陆河流控制性水利骨干工程
的水利前期工作项目和涉及国家经济发展宏观布局所需的水资源规划等。
第二十四条 各阶段的水利前期工作项目，均实行项目经费包干。
第二十五条 水利前期工作项目的预备费及质量保证金，在执行单价上涨时，
应首先动用预备费。在该项目经审查符合要求后，方可下达预留的质量保证金（5％
～10％）。
第五章 水利前期工作年度经费计划的编制下达、调整及检查
第二十六条 根据各单位上报的年度计划安排要求和国家安排本年度水利基本
建设投资中水利基建前期费规模及水利前期工作基金存款余额，参照水利前期工作
项目五年计划和当年的实际情况，按轻重缓急，编制水利前期工作项目经费年度计
划。
第二十七条 水利前期工作项目年度计划的安排，应重点保证延续项目和在本
年度内完成的可研、初设、重大规划项目的需要。
第二十八条 各单位在编制年度前期工作经费建议计划时，各项目应具备立项
条件，符合程序要求。在编制计划时，首先应审核、总结上一年度各项目的完成情
况、存在问题，提出本年度工作的重点及预计完成的项目。在计划报表中，应如实
填写各项内容，报送部有关单位。
第二十九条 水利前期工作项目的年度经费计划一般在本年度4月前下达。在每
年的7月下旬，各勘测设计单位根据半年计划执行情况，提出调整建议计划。9月下
达年度调整计划。下达年度计划和调整计划后，勘测设计单位应在20天内上报核备
计划。
第三十条 部有关单位和各流域机构要切实加强对各水利前期工作项目执行情
况的检查监督工作，严格计划管理。检查的主要内容应包括：
1.项目经费的到位、使用、完成情况；
2.对应经费的工作量完成情况及工作进度、质量；
3.外委项目的计划落实情况；
4.项目执行中各勘测设计单位的人员、力量配置；
5.集资项目的地方前期工作经费到位情况；
6.其他有关管理及存在问题等情况。
第三十一条 勘测设计单位不得擅自调整项目之间的经费计划安排。如确需调
整，应在上报调整计划时一并上报，经批准后，方可调整。
对在年度计划安排中不执行已批准任务书及计划安排，擅自扩大增加工作内容
，提高标准，改变工作内容，超越阶段进行工作的，由承担单位自负工作经费。凡
核定阶段总工作量的项目一般不得超过总工作量。如确因方案变动等原因，需增加
工作量和变动工作内容时，需报批后执行。
第三十二条 勘测设计单位应按统计报表制度的要求向有关单位上报季报、半
年报、年报和重点项目勘测设计简报。勘测设计单位年度决算应由勘测设计主管部
门按项目审核年度计划完成的形象进度、工作内容及总工作量后，按工程项目进行
年度财务决算。
第六章 水利前期工作项目的验收
第三十三条 水利前期工作项目在完成后，均应进行检查验收。项目的检查验
收依据是，经批准的项目任务书和执行过程中的各种变更批准文件。项目承担单位
要对项目的完成情况以及下一阶段工作的遗留问题等，作出评价报告。
第三十四条 通过检查验收，对于原计划外需要补充完成、进一步研究落实的
技术问题，应在检查验收以后，由原做工作的勘测设计单位根据审查的结论意见，
提出补充完成工作的任务书，明确补充工作量、内容、范围、深度、经费，按项目
任务书的报批程序报批后，方可安排补充工作的经费计划。
第三十五条 对于经验收、审查，未予通过的各类水利前期工作项目，以及包
括在原项目任务书中的工作内容，要按检查验收的结论意见，由原单位继续完成该
项目的前期工作，其经费由承担该项目单位自行承担。
第七章 附 则
第三十六条 各勘测设计单位可在本办法的基础上，制订本单位的具体实施办
法。
第三十七条 有关水利前期工作项目经费回收及水利前期工作基金建立的具体
管理办法，将另行制定。
第三十八条 本办法的解释权在水利部。
第三十九条 本办法自公布之日起开始执行。



文号：[水利部水规计[1994]544号]


湖南省株洲市人民政府


株洲市人民政府关于印发株洲市城镇职工基本医疗保险办法的通知


各县市区人民政府，市政府各局委办、各直属机构，各有关单位：
　　《株洲市城镇职工基本医疗保险办法》已经市人民政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。


　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 二○一一年四月十八日


株洲市城镇职工基本医疗保险办法


第一章　总则

　　第一条　为保障城镇职工基本医疗，完善基本医疗保险制度，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国劳动法》、《社会保险费征缴暂行条例》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）及国家和省的有关规定，结合本市实际情况，制定本办法。
　　第二条　本办法适用于本市行政区域内（暂不包括铁路运输系统和电力系统）的各类企业、个体经济组织、事业单位、国家机关、社会团体、民办非企业单位（以下统称用人单位）及其在职职工和退休人员（以下统称参保人员）。
　　第三条　我市城镇职工基本医疗保险实行基金统一管理，政策统一标准,市级统筹，分级管理。市区用人单位（含城区乡镇）及其职工的医疗保险由市劳动和社会保障部门直接管理并组织实施，各县（市）用人单位（含城区乡镇）及其职工的医疗保险由各县（市）劳动（人事）和社会保障部门直接管理并组织实施。用人单位及其职工按照属地管理原则，参加所在统筹区的基本医疗保险。
　　第四条　建立城镇职工基本医疗保险基金。城镇职工基本医疗保险实行社会统筹和个人医疗帐户相结合；对暂不能按规定比例足额缴纳基本医疗保险费的用人单位和个人，可实行住院医疗保险统筹，不建立个人帐户。
　　第五条　建立有利于引导参保患者“首诊在社区、小病在社区、大病进医院、康复回社区”的就医格局，合理引导参保人员到基层医疗机构就诊，进一步缓解“看病难、看病贵”问题。

第二章　医疗保险费征缴

　　第六条　用人单位应当按照国家、省、市的有关规定，到所在地医疗保险经办机构办理医疗保险参保登记手续。
　　第七条　基本医疗保险费由用人单位和职工个人按月按规定共同缴纳。
　　用人单位的缴费费率为上年度本单位职工工资总额的7%。职工个人缴费费率为上年度职工本人工资收入的2%。
　　按照规定由社会养老保险机构按月支付退休费的退休人员不缴纳基本医疗保险费。
　　缴费工资总额按国家统计局规定列入工资统计的项目计算。
　　以单建住院统筹、不建个人帐户形式参保的用人单位的缴费费率为5%，职工个人不缴费。
　　灵活就业人员以上上年度统筹地区职工平均工资为基数，按5%的费率缴纳,不建立个人帐户。
　　第八条　用人单位职工年平均工资总额为全市上年度职工年平均工资总额的300%以上部分不作缴费基数，也不作为核定个人帐户的基数。低于60%的，以60%为基数缴纳职工基本医疗保险费。
　　第九条　基本医疗保险费（含个人缴纳部分），由用人单位委托单位开户银行代扣，或直接向医疗保险经办机构缴纳。职工个人缴纳的部分，由用人单位从其本人工资中代为扣缴。
　　第十条　用人单位基本医疗保险登记事项发生变更的，应当自变更之日起30日内，到原参保登记机构办理变更登记手续。
　　用人单位依法转让、分立、合并、关闭、破产、终止时，应当在30日内办理变更手续，并按照国家、省、市有关规定优先预留并清缴基本医疗保险费。
　　第十一条　用人单位缴纳的基本医疗保险费，按照财政、税务等部门规定的渠道列支。基本医疗保险费不计征各种税费。职工个人缴费部分不作为计征个人收入所得税的基数。
　　用人单位不得以为职工缴纳基本医疗保险费为由而降低其工资标准。
　　第十二条　用人单位参保人员办理退休手续时，基本医疗保险缴费年限须男满30年、女满25年，实际缴费年限不低于10年，退休后方可享受基本医疗保险待遇。其中，2003年1月1日以前符合国家规定的连续工龄或工作年限，视同基本医疗保险缴费年限。缴费年限不足的，应当一次性以用人单位当年的医疗保险缴费标准缴纳不足年限（按月计算）的基本医疗保险费。
　　第十三条　建立城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保（合）人员基本医疗保障关系转移接续制度，具体办法由劳动和社会保障部门另行制定。

第三章　基本医疗保险基金与管理

　　第十四条　基本医疗保险基金由下列资金构成：
　　（一）用人单位缴纳的基本医疗保险费；
　　（二）个人缴纳的基本医疗保险费；
　　（三）基本医疗保险基金的利息；
　　（四）上级补助收入；
　　（五）依法纳入基本医疗保险基金的其他资金。
　　第十五条　基本医疗保险基金分为统筹基金和个人帐户金。统筹基金和个人帐户金实行分开运行、分别核算，不得互相挤占。
　　第十六条　个人帐户金由职工个人缴纳的基本医疗保险费和按一定比例从用人单位缴纳的基本医疗保险费中划入部分构成。
　　（一）职工个人缴纳的基本医疗保险费全部记入个人帐户。
　　（二）用人单位缴纳的基本医疗保险费按下列比例划入参保人员个人帐户：
　　45岁（含45岁）以下的按本人上年度工资收入的0.7%划入；
　　46岁以上到退休前的按本人上年度工资收入的1.2%划入；
　　退休人员按单位上年度职工年平均工资的3.4%划入，但本人退休金高于缴费单位上年度职工平均工资的，以本人上年度退休金为基数划入。
　　在职职工以当年1月1日作为个人帐户划入比例的年龄分界日。
　　第十七条　个人帐户金用于支付在社区卫生服务中心等医疗机构发生的门诊医疗费、协议零售药店的购药费用和住院医疗费中的个人自负部分。个人帐户的本金和利息为个人所有。个人帐户金一般不得提取现金，可以结转使用和依法继承。参保人跨统筹区转移或退休后长期在异地居住并办理了异地安置手续的，个人帐户金可随之转移，无法转移的，将个人帐户金退给本人。
　　参保人员死亡后，个人医疗帐户余额可由继承人继续使用或一次性支付给继承人。
　　第十八条　实行医疗保险卡管理向社会保障卡管理过渡的办法。个人帐户金由医疗保险经办机构直接划拨到社会保障卡中。社会保障卡可用于医疗（生育）保险缴费、就诊、购药、个人信息查询、变更及享受待遇等医疗保险业务。
　　第十九条　用人单位缴纳的基本医疗保险费，除按本办法第十六条第二款规定划入职工个人帐户外，其余部分全部纳入基本医疗保险统筹基金。基本医疗保险统筹基金用于支付参保人员住院、特殊病种门诊医疗费。
　　第二十条　参保人员跨统筹区转移医疗保险关系时，统筹基金部分不予转移。
　　第二十一条　基本医疗保险基金纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占和挪用。
　　第二十二条　建立基本医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
　　第二十三条　医疗保险经办机构所需的人员经费、公用经费、专项经费和经办业务经费，不得从基金中提取，由同级财政部门按规定在预算中安排。对于基金征缴、网络维护、医疗保险卡和医保手册、银行手续费及基金征缴考核奖励等与医疗保险有关的其它必要专项支出由市财政部门、市劳动和社会保障部门共同商定，报市人民政府批准安排。
　　第二十四条　基本医疗保险基金的银行计息办法按国务院有关规定执行。当年筹集的部分，按城乡居民活期存款利率计息；上年结转的基金本息，按城乡居民三个月期整存整取银行存款利率计息；存入医疗保险财政专户的积累基金，比照城乡居民三年期零存整取储蓄存款利息计息，并不得低于该档次利率水平。
　　第二十五条　建立基本医疗保险基金监督机制。劳动和社会保障部门与财政部门要加强医疗保险基金的监督管理；审计部门要定期对医疗保险经办机构的基金收支、管理情况进行审计。医疗保险经办机构按照社会保险基金的管理要求接受社会的监督。

第四章　基本医疗保险待遇

　　第二十六条　用人单位办理医疗保险参保手续后，参保人员从用人单位开始缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。
　　用人单位和职工未按时足额缴纳基本医疗保险费的，从欠缴费用的下月起，参保人员停止享受基本医疗保险待遇。用人单位和职工补足基本医疗保险费本金和滞纳金后，参保人员从缴费的下月起恢复享受基本医疗保险待遇。
　　灵活就业参保人员因本人原因未按时足额缴纳基本医疗保险费的，从欠缴费用的下月起，停止享受基本医疗保险待遇。3个月内补足基本医疗保险费本金和利息的，从缴费的下月起恢复享受基本医疗保险待遇，但本结算年度内个人自负比例提高10%；逾期3个月未缴费的，从补足基本医疗保险费本金和利息的下月起恢复享受基本医疗保险待遇，但本结算年度内个人自负比例提高15%。
　　因用人单位原因中断缴费的，参保人员在中断缴费期间发生的医疗费用除应由个人承担的部分外，其余医疗费用由用人单位承担。因个人原因中断缴费的，中断缴费期间发生的医疗费用由个人承担。
　　第二十七条　参保人员在社区卫生服务中心等医疗保险定点医疗机构和协议零售药店发生的门诊医疗费、药费，从个人帐户中支付，超支自理。
　　第二十八条　参保人员住院发生的医疗费用，医疗保险统筹基金的起付标准为：年度内第一次住院，社区卫生服务中心100元；三类收费标准医院500元；二类收费标准医院700元；一类收费标准医院900元。年度内二次及二次以上住院，社区卫生服务中心100元、三类收费标准医院400元、二类收费标准医院500元、一类收费标准医院600元。
　　第二十九条　参保人员住院发生的“三个目录”范围内的医疗费用，8000元以下的个人自负比例：社区卫生服务中心、三类收费标准医院、二类收费标准医院、一类收费标准医院分别为8%、10%、12%、14%。8000以上，30000元以下的个人自负比例：社区卫生服务中心、三类收费标准医院、二类收费标准医院、一类收费标准医院分别为6%、8%、10%、12%。30000元以上，60000元以下的个人自负比例：社区卫生服务中心、三类收费标准医院、二类收费标准医院、一类收费标准医院分别为4%、6%、7%、8%。退休人员按以上自负比例的70%执行。“三个目录”外的医疗费用，由个人自负。
　　第三十条　实行由个人帐户金管理向门诊统筹管理过渡的办法。逐步将基本医疗保险普通门诊、特殊病种门诊、家庭病床和康复治疗集中纳入社区卫生服务中心定点管理。具体办法由市劳动和社会保障部门另行制定。
　　第三十一条　一个保险年度内，基本医疗保险统筹基金支付参保人员的住院医疗费用和特殊病种门诊医疗费用的累计最高支付限额为60000元。
　　第三十二条　起付标准以下的医疗费用由个人自负。起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金和个人分别按比例承担。最高支付限额以上的医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。
　　医疗保险统筹基金支付参保人员的医疗费用，应当符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录及医疗服务设施范围和支付标准（以下简称“三个目录”）等相关规定。
　　第三十三条　参保人员因病情确需转诊转院治疗的，按逐级转诊转院的原则办理转诊转院手续。转往市外住院治疗的，须经市内具备转诊转院条件的定点医疗机构同意并办理转院手续后，报医疗保险经办机构备案。
　　转诊转院至统筹地区外医院住院的，其住院医疗费用先个人自负20%。余下部分再按第二十八条、第二十九条和第三十二条的规定结算。
　　第三十四条　参保人员住院治疗期间确需实施特殊检查和特殊治疗，如彩色B超、CT、ECT、核磁共振、动态心电图等，以及安装普及型人工器官、心脏起博器的医疗单项费用，个人自负比例按省相关规定和标准执行。
　　对不符合检查指征，且已有明确诊断，病人要求重复检查的，检查费用全部由个人自负。
　　第三十五条　门诊紧急抢救后转住院治疗或死亡的，3天以内发生的医疗费用纳入住院费用结算。参保人员到社区卫生服务机构急诊留观治疗后转入其它医院住院治疗的，转诊前3天内的留观费用在社区卫生服务中心纳入医疗保险基金结算。
　　第三十六条　参保人员患恶性肿瘤等特殊病种，经申请鉴定符合特殊病种门诊条件并办理了特殊病种门诊核定手续的，其门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。特殊病种门诊管理办法由劳动和社会保障部门制定。
　　第三十七条　参保人员退休后回原籍安置，或随配偶、子女在异地生活1年以上，并取得当地公安机关认定的居住证明的人员，可向医疗保险经办机构申请办理医疗保险异地安置手续。
　　异地安置退休人员应在其居住地的统筹区内确定2-3家不同级别定点医疗机构作为其定点住院及特殊病种门诊治疗医院，并报医疗保险经办机构备案。
　　异地安置退休人员在异地确定的医院住院时，应在3日内(节假日顺延)通知医疗保险经办机构登记备案。其医疗费先由个人垫付，省外的出院后6个月内、省内的出院后3个月内携相关资料到医疗保险经办机构按参保地统筹区参保人员住院报销政策结算。　　
　　第三十八条　参保人员因公出差或法定假期以及探亲期内在异地急诊住院发生的医疗费用，凭所在地定点医疗机构的医疗费用有效单据、费用清单、出院小结及用人单位证明，按第三十三条规定报销。
　　第三十九条　参保人员失业后的医疗费用，从失业登记之日起，按失业保险有关规定执行。
　　第四十条　有下列情形之一的，参保人员就医所发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付：
　　（一）自杀、自残的（精神病除外）；
　　（二）斗殴、酗酒、吸毒及犯罪或者治安违法行为所致伤病的；
　　（三）交通事故、医疗事故等所致伤病的；
　　（四）未经批准在非定点医疗机构就医或者在非协议特门药店购药的；
　　（五）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区进行治疗的；
　　（六）属于工伤保险或者生育保险支付范围的；
　　（七）其他按有关规定不予支付的情形。

第五章　医疗保险服务管理

　　第四十一条　基本医疗保险实行定点医疗机构和协议零售药店管理。
　　建立定点医疗机构资格年审制度和诚信等级评定制度，对定点医疗机构进行定期考核。建立定点医疗机构进退机制、奖惩机制。建立经办机构与定点医疗机构医疗费用付费方式的协商谈判机制。建立定点医疗机构费用信息公布制度、违规行为举报制度和参保人员满意度调查制度。
　　第四十二条　定点医疗机构由具备卫生行政部门许可的医疗机构提出申请，由市、县（市）劳动（人事）和社会保障部门审批确定。同级医疗保险经办机构按照方便参保人员就医的原则，确定定点医疗机构。
　　协议零售药店由持有药品监督行政部门颁发的《药品经营许可证》、工商行政管理部门颁发的《营业执照》，取得GSP认证证书、且正式经营3个月以上的药店提出申请，由医疗保险经办机构按照方便参保人员购药的原则确定。
　　第四十三条　医疗保险经办机构对定点医疗机构和协议零售药店实行服务协议管理。由医疗保险经办机构与定点医疗机构和协议零售药店签订服务协议，明确双方的责任、权利和义务。
　　凡未取得定点资格或未与经办机构签订服务协议的医疗机构和零售药店，不得开展基本医疗保险的医疗服务业务。
　　第四十四条　参保人员因病需要治疗时，应当持本人的《株洲市城镇职工基本医疗保险手册》和医疗保险卡到定点医疗机构就医。
　　第四十五条　参保人员住院治疗办理出院手续时，应由个人自负的医疗费用由个人与医疗机构结算；应由统筹基金支付的部分，由医疗保险经办机构与医疗机构结算。具体结算办法，由市劳动和社会保障部门会同市卫生、财政部门制定。
　　第四十六条　参保人员使用医疗保险卡内的个人帐户金结算的医药费用，由定点医疗机构和协议零售药店按月与医疗保险经办机构结算。
　　第四十七条　定点医疗机构和协议零售药店为参保人员提供服务时，应认真执行有关政策规定，自觉规范服务行为，在保证基本医疗的前提下，坚持做到合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费。定点医疗机构应严格遵守卫生部门规定的医疗诊治技术规范，严禁滥用大型物理检查、开大处方、随意放宽出、入院指征和重症监护病房（复苏室、ICU、CCU等）的入住标准；定点医疗机构应为住院的参保人员提供住院医疗费用每日清单，严格控制自费药品、医用耗材、特殊诊疗项目的使用比例，必须使用时应事先书面告知并征得患者或其家属的同意。未经参保人员或家属认可的，参保人员或家属有权拒付发生的医疗费用。
　　第四十八条　加强医疗保险网络系统建设，实现医疗保险经办机构与社区卫生服务中心等定点医疗机构计算机联网，参保人员健康医疗信息共享，医疗费用直接结算。完善社区劳动保障平台建设，发挥社区劳动保障平台在医疗保险管理中的作用，相关部门协调做好医疗保险参保人员的社区管理。

第六章　补充医疗保障

　　第四十九条　在实行基本医疗保险的基础上，建立城镇职工补充医疗保险制度。实行大病医疗互助和公务员医疗补助，进一步减轻参保人员的医疗费用负担。
　　第五十条　用人单位和个人办理基本医疗保险参保登记手续时，应同时办理参加大病医疗互助手续。
　　大病医疗互助费缴纳标准由劳动和社会保障部门会同财政部门确定。
　　第五十一条　一个保险年度内，大病医疗互助最高支付限额为120000元。
　　参保人员发生的住院医疗费用，年度累计超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额后，在大病医疗互助最高支付限额以内，由大病医疗互助金按94%的标准支付。
　　大病医疗互助的实施办法由劳动和社会保障部门会同财政部门另行制定。
　　第五十二条　公务员医疗补助办法由劳动和社会保障部门会同财政部门另行制定。
　　第五十三条　建立大额医疗费用补助和医疗救助制度，相关部门应当采取措施，多方筹集资金，解决困难群体的医疗问题。
　　对患有重大疾病，医疗费用超过最高支付限额的特殊困难参保人员，由城镇职工基本医疗保险统筹基金给予适当补助，具体补助办法由市劳动和社会保障部门会同财政部门另行制定。
　　符合本市城镇居民家庭最低生活保障标准的人员，无生活来源的人员，无劳动能力的人员，无法定赡养、抚养人或者法定赡养、抚养人没有赡养、扶养能力的人员，以及优抚对象，按照国家、省、市的有关规定，享受相应的医疗救助，救助经费按规定渠道解决。
　　第五十四条　用人单位可建立补充医疗保险制度。企业或者自收自支事业单位缴纳补充医疗保险费和自行建立补充医疗保险制度的费用，在本单位上年度工资总额4％以内的部分，按财务有关规定列支；财政核补事业单位的补充医疗保险经费在本单位上年度工资总额4％以内的部分，在事业支出或者经营支出的社会保障费中列支。财务处理与税收规定不一致的，按税收规定在计算企业所得税时作纳税调整处理。其他用人单位补充医疗保险经费的列支渠道参照执行。
　　鼓励用人单位与商业医疗保险机构合作，采取多种方式提高医疗保险待遇，满足不同医疗消费水平和不同经济承受能力的用人单位及其职工的多层次医疗保障需求。
　　第五十五条　积极探索以政府集中统一购买其他医疗保障服务的方式，委托具有资质的商业保险机构经办大额医疗费用补助、医疗救助、大病医疗互助等医疗保障管理服务。
　　第五十六条　参保人员医疗费用负担过重的，用人单位应当通过其他保障措施帮助解决。

第七章　医疗保险管理机构及职责

　　第五十七条　市劳动和社会保障部门负责全市城镇职工基本医疗保险工作，负责本办法的组织实施。
　　区、县（市）劳动（人事）和社会保障部门依职权负责辖区内医疗保险的管理和服务工作。
　　第五十八条　劳动和社会保障部门负责贯彻执行并组织实施医疗保险的法律、法规和有关规定；研究制定医疗保险的配套政策、发展规划和有关标准；审核同级医疗保险经办机构编制的医疗保险基金预、决算；监督检查医疗保险费的征缴和医疗保险基金的支付；监督检查定点医疗机构、协议零售药店执行基本医疗保险政策规定的情况。
　　第五十九条　市、县（市）医疗保险经办机构承担以下职责：
　　（一）办理统筹地区范围内城镇职工基本医疗保险及补充医疗保险事务；
　　（二）医疗保险费的征缴及医疗保险基金的支付、管理和稽核；
　　（三）编制医疗保险基金预、决算，审核支付医疗保险费；
　　（四）建立和管理基本医疗保险个人帐户；
　　（五）对定点医疗机构、协议零售药店实行医疗保险服务协议管理；
　　（六）协助劳动和社会保障行政部门对定点医疗机构、协议零售药店执行基本医疗保险政策、规定及服务协议等情况进行指导、监督、检查和考核，对考核较差或者违约、违规的医疗机构或零售药店，根据医疗保险有关规定和服务协议的约定给予处理；
　　（七）定期向社会公布参保人员在定点医疗机构发生的医药费用总体情况；
　　（八）对医疗保险基金收支、参保人员医疗费用等情况进行统计分析；
　　（九）向用人单位和参保人员提供医疗保险查询、咨询服务；
　　（十）国家、省和本市规定的其他职责。
　　第六十条　财政部门负责医疗保险有关财务会计管理制度的制定和监督检查，负责医疗保险基金财政专户核算和审核医疗保险经办机构编制的预、决算，按时拨付医疗保险基金支出帐户所需资金和医疗保险经办机构的经费。
　　第六十一条　审计部门依法对医疗保险基金收入、支出和使用情况进行审计监督。
　　第六十二条　卫生、物价、食品药品监督、工商、民政、人事、教育、工会、残联等有关部门，按照各自职责协同实施本办法。

第八章　法律责任

　　第六十三条　劳动和社会保障部门会同有关部门对违反城镇职工基本医疗保险政策的行为依法进行查处。应追回的各种医疗费用，属个人责任的由个人承担，用人单位代追、代扣、代缴。属于单位责任的由单位承担。处罚所得和追回的医疗费用全部进入医疗保险基金。
　　第六十四条　用人单位有下列行为之一的，由劳动和社会保障行政部门按照《中华人民共和国社会保险法》规定给予处罚：
　　（一）不如实填报参保职工基本情况，少报、漏报职工工资的；
　　（二）无正当理由不按期缴纳职工基本医疗保险费，造成参保人员基本医疗保险待遇不能落实的；
　　（三）其他违反城镇职工基本医疗保险管理规定的行为。
　　第六十五条　参保人员以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的，由劳动保障行政部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；情节严重，未构成犯罪的，由公安部门按照《治安管理处罚法》处理；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。
　　第六十六条　医疗保险经办机构根据管理服务的需要，应与定点医疗机构签订服务协议，规范医疗服务行为。定点医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。定点医疗机构有下列行为之一的，由医疗保险经办机构向其追回已支付的医疗费用并给予不合理费用2-5倍扣付。属于定点医疗机构责任的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任：
　　（一）将未参加医疗保险人员的医疗费用由医疗保险统筹基金支付的；
　　（二）将应当由个人负担的医疗费用转由医疗保险统筹基金支付的；
　　（三）将不符合住院标准的病人安排住院治疗；伪造病历挂名住院、分解住院；故意延长病人住院时间；将不符合出院标准的参保人员安排出院；不遵守转院规定；不合理重复使用大型设备为参保人员检查的；
　　（四）将属于基本医疗保险统筹基金支付的医疗费用转由参保人员个人支付的；
　　（五）将不属于基本医疗保险基金支付的医疗费用转由医疗保险统筹基金支付的；
　　（六）采取不正当手段获取医疗保险基金的。
　　第六十七条　协议零售药店有下列行为之一的，由医疗保险经办机构向其追回已支付的费用，视情节轻重停止服务协议6-24个月或终止服务协议；责任人构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任：
　　（一）将不属于基本医疗保险基金支付范围的费用由医疗保险基金支付的；
　　（二）为非协议零售药店或其它非定点医疗机构代刷医疗保险个人帐户卡的；
　　（三）其他违反基本医疗保险管理规定和服务协议约定的行为。
　　第六十八条　医疗保险经办机构工作人员有违反下列行为之一的，由医疗保险行政主管部门责令其改正，并对负责人、直接责任人分别追究行政责任。构成犯罪的由司法机关依法追究刑事责任：
　　（一）擅自减、免或增加用人单位或个人应当缴纳的医疗保险费的；
　　（二）不按规定审核用人单位、参保人员的缴费工资基数；违反医疗保险基金使用管理规定，造成医疗保险基金损失的；
　　（三）贪污、挪用医疗保险基金的；
　　（四）擅自更改医疗保险待遇的；
　　（五）违反医疗保险政策规定的其他行为。

第九章　附则

　　第六十九条　市劳动和社会保障部门应会同相关部门根据本办法制定相应的管理规定与本办法同步实施。
　　第七十条　市劳动和社会保障部门应根据上级规定和我市经济发展水平以及医疗保险制度运行情况，与市财政部门会商后，适时对用人单位和个人基本医疗保险费缴费费率、大病医疗互助费标准、个人帐户金划入比例、基本医疗保险和大病医疗互助最高支付限额、参保人员住院起付标准及自负比例等提出适当调整建议，报市人民政府批准后执行。
　　第七十一条　离休干部、老红军的医疗保障按《株洲市离休干部医药费统筹管理办法》执行。
　　第七十二条　各县（市）根据本办法制定相应的管理规定。
　　第七十三条　本办法自2011年7月1日起施行。本办法实施前制定的有关医疗保险和医疗管理规定与本办法相抵触的，以本办法为准。